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Ambulant durchführbare gynäkologische Operationen

Welche Eingriffe ambulant durchgeführt werden können, hängt nicht allein von Dauer und Größe der Operation ab, sondern vielmehr von der Qualität der Narkose und vor allem von der Bereitschaft der Patientin sich überhaupt ambulant operieren zu lassen. Erfahrungsgemäß müssen Patientinnen die zu einem ambulanten Vorgehen überredet wurden auch nach sehr kurzen, unkomplizierten Eingriffen letztendlich doch stationär aufgenommen werden. Frauen die aus Überzeugung ambulant operiert werden wollten können hingegen selbst nach Eingriffen von 3 Stunden Dauer noch am gleichen Tage wieder nach Hause gehen. Das Spektrum gynäkologischer ambulant durchzuführender Operationen ist vielfältig:

Kleinere gynäkologische Eingriffe wie z.B.

  • Entfernung von Feigwarzen (Condylomen)

  • Ausschabung bei Fehlgeburten (Abortcurettage)

  • Kegelförmige Ausschneidung am Muttermund (Konisation) bei auffälligen Abstrichen

Spiegelung der Gebärmutterhöhle (Hysteroskopie) zur:

  • Abklärung von Blutungsstörungen

  • Myom- oder Polypentfernung

  • Entfernung bzw. „Verkochung“  der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumablation)als Alternative zur Gebärmutterentfernung

Bauchspiegelung:

  • Abklärung unklarer Befunde oder Schmerzen

  • Abklärung bei ungewollter Kinderlosigkeit (Sterilität ) und Behandlung möglicher Faktoren (z.B. Eröffnung der Eileiter)

  • Diagnose und Behandlung der Endometriose

  • Myomentfernung

  • Zystenentfernungen bzw. Entfernung der Eierstöcke

  • Behandlung der Eileiterschwangerschaft

  • Verwachsungslösungen 

  • Sterilisation

Eingriffe an der Brust:

  • Feinnadelpunktion
  • Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsien 
  • Gewebsentnahmen 
  • Entfernung gutartiger Knoten

Allgemeine Anmerkungen zur Spiegelung der Gebärmutter und zur Bauchspiegelung

Der Begriff „Endoskopie“ bezeichnet in der Medizin den Einblick in einen bestehenden Raum mittels eines optischen Systems. In der Gynäkologie werden zumeist starre Stabkameras (Endoskope) unterschiedlichen Durchmessers (1,2-12mm) verwendet. Über eine Kaltlichtquelle wird der Raum durch die Stabkamera ausgeleuchtet. Die meisten Eingriffe betreffen den Bauchraum (Laparoskopie,  Pelvsikopie) und die Gebärmutterhöhle (Hysteroskopie). Während bei der Spiegelung der Gebärmutterhöhle ein natürlicher Zugangsweg besteht (Scheide-Muttermund-Gebärmutterhals) muß dieser bei der Bauchspiegelung erst künstlich geschaffen werden. Hierzu wird im Nabel selbst zunächst ein kleiner Schnitt angelegt. Um Verletzungen der unmittelbar unter der Bauchdecke liegenden Organe zu vermeiden wird zunächst der Bauchraum unter Verwendung einer dünnen Nadel aufgeblasen. In die dann entstandene „Bauchhöhle“  wird ebenfalls über den Nabel ein  Endoskop (7-10mm) eingeführt. Durch im Schamhaarbereich eingeführte Hülsen (Trokare, 5-10 mm) können weitere Instrumente in den Bauchraum gebracht werden.  Rein technisch können alle gynäkologischen Operationen inzwischen auch endoskopisch durchgeführt werden. In einigen Fällen ist jedoch die „klassische“ Vorgehensweise weiterhin sinnvoll bzw. notwendig.  Die Hysteroskopie ist eines der neueren gynäkologischen Verfahren welches leider auch heutzutage noch nicht in allen gynäkologischen Kliniken eingesetzt wird. Da man jedoch inzwischen weiß, dass bei der herkömmlichen , blind durchgeführten Ausschabung (Abrasio) mehr als 20% der Befunde in der Gebärmutterhöhle verbleiben,  sollte insbesondere bei Blutungsstörungen nach den Wechseljahren die Ausschabung immer mit einer Hysteroskopie kombiniert werden. Nur so läßt sich sicher klären, ob ein im Ultraschall nachgewiesener Befund nach der Ausschabung auch entfernt ist. 

Unklare Schmerzen im Bauchraum 

Ein häufiger Grund für die Durchführung einer Bauchspiegelung ist die Abklärung unklarer Schmerzzustände im Bauchraum. Die Ursachen für solche Schmerzen sind sehr unterschiedlich. Neben Entzündungen (z.B.Eileiter, Blinddarm etc), Verwachsungen und Zysten spielt häufig auch die Endometriose (s.u.) eine Rolle. Bei Verwachsungen sind verschiedene Strukturen aneinander fixiert, die normalerweise beweglich und verschieblich nebeneinander liegen. Durch Zug und Spannung kann es in einigen dieser Fälle zu Schmerzen kommen, in seltenen Fällen mit Einklemmungen von z.B. Darmanteilen. Verwachsungen können als Folge einer Entzündung oder nach Operationen auftreten. Nicht immer kann die Ursache der Beschwerden durch eine Bauchspiegelung eindeutig geklärt und behoben werden. Oft hilft es der Patientin beim Umgang mit den Schmerzen jedoch zu wissen,  dass mit großer Wahrscheinlichkeit keine gravierende oder gar bösartige Erkrankung vorliegt. 

Ungewollte Kinderlosigkeit (Sterilität)

Wenn eine Patientin mit Kinderwunsch über einen Zeitraum von 12 Monaten bei regelmäßigem, gezielten Verkehr nicht schwanger wird so spricht man von Sterilität. Da fast ebensohäufig die Ursachen beim Partner liegen, sollte zunächst das Sperma des Mannes untersucht werden. 

Gleichzeitig ist es sinnvoll, durch eine Bauchspiegelung abzuklären, ob nicht bei der Frau Faktoren vorliegen die eine Schwangerschaft verhindern: Verwachsungen des Eileiters bzw der Eierstöcke, hormonbedingte Störungen des Eierstocks (z.B. Polyzystische Ovarien), Endometriose etc. Während des Eingriffes wird die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft indem man über die Scheide und Gebärmutter eine blau gefärbte Lösung spritzt (Chromopertubation), deren Austreten bei offenen Eileitern während der Bauchspiegelung beobachtet werden kann. Die Spiegelung der Gebärmutterhöhle sollte ebenfalls erfolgen, um störende Faktoren in der Gebärmutterhöhle auszuschließen. 

Endometriose 

Endometriose ist ein weit verbreitetes Phänomen. Hierbei finden sich an unterschiedlichen Stellen im Unterbauch oft nur winzige, stecknadelkopfgroße Herde. Das Gewebe ist unter dem Mikroskop vergleichbar der Schleimhaut in der Gebärmutter (Endometrium) welche zyklisch abblutet. Die Ausdehnung der Herde variiert erheblich. Bei ca. 20% aller Frauen kann während der Bauchspiegelung eine Endometriose nachgewiesen werden. Die meisten Patientinnen mit Endometriose werden problemlos schwanger und haben keine Beschwerden. In einigen Fällen kann die Endometriose jedoch zu ungewollter Kinderlosigkeit und zu Schmerzen führen.  Die Diagnose „Endometriose“ sollte nur gestellt werden, wenn eine feingewebliche Untersuchung vorliegt. Dass heißt: während einer Bauchspiegelung wird eine Gewebsprobe entnommen und zur Untersuchung weitergeleitet. Gleichzeitig wird versucht sämtliche Endometrioseherde zu zerstören,  endometriosebedingte Verwachsungen zu lösen und evtl vorhandene Endometriosezysten im Eierstock zu entfernen („Schokoladenzysten“ wegen des oft eingedickten, schokoladenartigen Zysteninhaltes). Ob auch eine medikamentöse Nachbehandlung erforderlich ist hängt von unterschiedlichen Faktoren ab und sollte mit dem behandelnden Arzt eingehend besprochen werden. Da alle medikamtösen Therapieansätze in den hormonellen Regelkreis der Frau eingreifen, kommt es z.T. zu nicht unerheblichen Nebenwirkungen (z.B. Wechseljahrsbeschwerden). Auch nach optimaler Behandlung ist bei ca. 50% der Patienten nach 5 Jahren erneut eine Endometriose nachweisbar. Nach den Wechseljahren verschwinden die Symptome meist von selbst.

Endometriumablation 

Eine der häufigsten Ursachen für die Entfernung der Gebärmutter waren in den vergangenen Jahren die mit Medikamenten nicht mehr zu behandelnden starken Periodenblutungen. Glücklicherweise steht seit einigen Jahren ein Verfahren zu Verfügung welches in der Lage ist, einen erheblichen Teil der Gebärmutterentfernungen zu vermeiden: die Endometriumablation. Hierbei wird mit unterschiedlichen Mitteln (elektrischer Strom, Hitze, Laser) aber nahezu identischem Erfolgt die Schicht in der Gebärmutterhöhle zerstört bzw. abgetragen, die die Schleimhaut bildet. Der Eingriff erfolgt von der Scheide aus und dauert ca. 30 Minuten. Bei sorgfältiger Indikationsstellung gelingt es in 70-80% der Patientinnen die Blutung langfristig auf ein normales Maß zu reduzieren bzw. eine Blutungsfreiheit zu erreichen. In vielen Fällen kann durch die „Endometriumablation“ eine Entfernung der Gebärmutter vermieden werden. 

Myome 

Bei mehr als 50 % aller Frauen lassen sich feingeweblich in der Gebärmutter Myome (feste Muskelknoten) nachweisen. Myome sind somit nicht von vornherein ein krankhafter Prozess. Ob ein Myom behandelt werden muß hängt entscheiden von der Lage ab: in die Gebärmutterhöhle hineinragend (submukös), in der Wand gelegen (intramural) oder in den Bauchraum hineinwachsend (subserös), wobei sämtliche Mischformen existieren können.  Myome, die in die Gebärmutterhöhle hineinragen können Blutungsstörungen verursachen  und evtl. eine Schwangerschaft verhindert. Diese sog. submukösen Myome können durch die Spiegelung der Gebärmutterhöhle erkannt und wenn nötig entfernt werden. Komplett in der Wand gelegene intramurale Myome benötigen in der Regel keine Therapie. Wächst das Myom in den Bauchraum hinein (subserös) kann es bei ausgeprägten Befunden zu Verdrängungserscheinungen und in seltenen Fällen zu einer schmerzhaften Stieldrehung kommen. Viele dieser subserösen Myome können wenn nötig durch Bauchspiegelung entfernt werden. Nochmals: Wenn beim behandelnden Gynäkologen durch Tastbefund oder Ultraschall ein Myom festgestellt wird so heißt dies keinesfalls, dass das Myom auch entfernt werden muß. Die wenigsten Myome müssen operativ behandelt werden. Meist reicht es aus, das Größenwachstum zu kontrollieren. Eine bösartige Entartung der Myome ist glücklicherweise extrem selten. 

Zysten 

Zysten können an unterschiedlichen Stellen im Bauchraum auftreten, am häufigsten betreffen sie jedoch den Eierstock. Die Zysten liegen meist im Eierstock selbst. Sie bestehen aus einer dünnen Hülle welche mit unterschiedlichen Flüssigkeiten gefüllt sein kann. Meist besteht der Zysteninhalt aus klarer, wasserartiger Flüssigkeit, gelegentlich aus Blut unterschiedlicher Konsistenz.  In selteneren Fällen können  innerhalb einer Zyste auch feste Anteile (Talg, Haare, Zähne) gefunden werden. Zysten müssen operiert werden wenn sie starke Schmerzen verursachen, wenn der Ultraschallbefund verdächtig ist oder wenn die Patientin über 60 Jahre alt ist. In fast allen anderen Fällen reicht es aus die Zyste mittels Ultraschall mindestens über 3 Zyklen zu kontrollieren. Gerade bei jüngeren Patientinnen verschwinden die meisten Zysten von selbst. Unnötige Operationen können somit häufig vermieden werden. Vor den Wechseljahren ist die Gefahr von Bösartigkeit relativ gering. Mit zunehmenden Alter steigt die Wahrscheinlichkeit jedoch an.  Natürlich existiert das oft zitierte Risiko des „Platzens“ (Ruptur) einer Zyste. Nur in wenigen Fällen kann es hierbei jedoch zu einer stärkeren Blutung kommen.  Verglichen mit der Häufigkeit des Auftretens von Zysten ist sowohl die Ruptur als auch die Stieldrehung einer Zyste ein aüßerst seltenes Ereigniss.  Die meisten Zysten können, unabhängig von ihrer Größe, durch eine Bauchspiegelung behandelt werden. Während es bei bestimmten Zysten ausreicht ein Stück aus der Wand herauszuschneiden („Zystenfensterung“, „Zystostomie“) muß die Wand  andere Zysten komplett entfernt werden („Zystektomie“).  

Eingriffe an der Brust 

Für jede Patientin ist die Diagnose eines Knotens in der Brust ein schockierendes, oft mit starken Ängsten und Befürchtungen behaftetes Ereignis. Umso wichtiger ist es rasch eine sichere Diagnose herbeizuführen. In vielen Fällen ist es dem erfahrenen Untersucher möglich durch gezielte Punktion, Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie bzw. gezielte Entnahme von Gewebe schnell abzuklären, ob es sich um einen gutartigen Befund handelt oder ob weitere Maßnahmen und Untersuchungen erforderlich sind. Ein Teil der Biopsien und Punktionen kann unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden.  

Anmerkungen zur Narkose 

Die meisten der zuvor genannten Eingriffe bedürfen einer Vollnarkose, ein Faktor der die Patienten oft mehr beunruhigt als der Eingriff selbst. Leider kann man diese oft unterschwellige Angst der Patientin in einigen Fällen auch im Vorgespräch nicht zerstreuen. Narkosemittel der neuesten Generation werden jedoch deutlich besser vertragen und schneller abgebaut. Zusätzlich wird die Dosierung möglichst niedrig gehalten und genau an die Erfordernisse des jeweiligen Einfriffes angepaßt. 95% der Patienten gehen auch nach längeren Eingriffen eigenständig vom OP-Tisch wieder in ihr Bett.  Übelkeit und Unwohlsein, früher unvermeidlich mit Narkose verbunden, treten heutzutage deutlich seltener auf.

Autor: Dr. Mathias Hesseling 

 



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